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Prof. Mauro Bozzola

Professore Ordinario di Pediatria Università degli Studi di Pavia

Che cosa è la pubertà: note di fisiologia

La pubertà è quella fase della vita in cui i bambini vanno incontro a notevoli cambiamenti fisici e psicologici che sfociano nella maturità sessuale, con possibili variazioni nella cronologia di avvio e nella sequenza degli eventi. La pubertà generalmente comincia tra i 10 ei 14 anni nella femmina e tra i 12 e i 16 anni nel maschio, pur con differenze legate alle origini e alla provenienza geografica. Questi limiti, definiti dalle Società scientifiche in base a valutazioni epidemiologiche, potrebbero modificarsi nel tempo a causa delle influenze socio-ambientali che possono influenzare l’età di esordio dello sviluppo puberale.

I primi segni di sviluppo puberale

Il primo segno puberale nella femmina è lo sviluppo della ghiandola mammaria (bottone mammario) chiamato telarca (da non confondere con l’apparente aumento della ghiandola per la presenza di tessuto adiposo presente nei soggetti obesi), e nel maschio l’aumento del volume testicolare. Entrambi questi caratteri sessuali secondari sono gonadotropino-dipendenti per l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisario. La comparsa di peluria pubica ed ascellare, e la sudorazione acre non definiscono singolarmente un vero avvio dello sviluppo puberale. Nelle fasi iniziali della progressione puberale nella femmina e più tardivamente nel maschio si osserva un’accelerazione della velocità di crescita, conosciuta come “spurt puberale”, che determinerà un aumento staturale di 20-25 cm nella femmina e di 25-30 nel maschio sulla statura raggiunta alla comparsa dei primi segni puberali.

La pubertà nella bambina

La progressione puberale nella femmina è suddivisa in cinque stadi (stadi dei Tanner) sia per la ghiandola mammaria (denominati con la lettera B= breast) sia per la peluria pubica (PH= pubic hair). L’esordio del bottone mammario viene definito come B2. Il picco di velocità di crescita si raggiunge dopo 1-1,5 anni dalla comparsa bilaterale del bottone, mentre il primo ciclo mestruale (menarca) si manifesta mediamente 2-2,5 anni dopo la comparsa del bottone mammario. L’inizio dello sviluppo puberale può essere influenzato da molteplici fattori, quali la genetica, la famigliarità (esempio, età di sviluppo nei genitori), il sovrappeso e fattori ambientali.

La pubertà nel bambino

Lo sviluppo puberale nel maschio è anch’esso suddiviso in cinque stadi secondo la classificazione di Tanner in base alla morfologia dei genitali esterni (G= genitalia) e alla peluria pubica al pari della femmina (PH). L’aumento di volume del testicolo da inferiore a 2 ml nei primi anni di vita passa a 20-25 ml nell’età adulta ed è valutabile utilizzando l’orchidometro di Prader che consiste in una successione di elissoidi graduati in millilitri con cui paragonare il testicolo da esaminare.

Precoce comparsa della ghiandola mammaria nella bambina

La comparsa di “un piccolo seno” in una bambina ad un’età più precoce rispetto alle coetanee diventa motivo di apprensione da parte dei genitori che, allarmati si rivolgono per un parere al Pediatra per il timore che la loro bambina possa svilupparsi troppo anticipatamente. Infatti, i genitori temono che il rigonfiamento a livello mammario possa rappresentare l’inizio della pubertà, con conseguenti disagi psicologici per la figlia che si sentirebbe “diversa” dalle coetanee e che dovrebbe gestire “una situazione più grande di lei”. Non da ultimo, a preoccupare il Pediatra potrebbe essere il conseguente rischio di una bassa statura in età adulta per una precoce saldatura delle cartilagini di accrescimento.

Innanzitutto, bisogna tenere presente che un ingrossamento della ghiandola mammaria può comparire in qualsiasi periodo della vita della bambina.

La tumefazione mammaria: se già presente alla nascita

Una tumefazione mammaria, nota come “crisi genitale”, può già essere evidenziabile alla nascita sia nei maschi sia nelle femmine per il passaggio di estrogeni attraverso la placenta, con regressione spontanea nel giro di qualche settimana o mese. Potrebbe persistere anche oltre il primo anno di vita, sebbene più raramente, ma non richiede alcun trattamento specifico. A volte è possibile osservare la fuoriuscita di alcune gocce di latte, denominato “latte di strega”, che non richiede né l’applicazione di impacchi o creme né la spremitura. È opportuno comunque consultare il Pediatra curante in quanto questa condizione fisiologica va differenziata dalla mastite neonatale, che è una vera e propria infiammazione batterica della ghiandola mammaria, la quale richiede invece un trattamento antibiotico.

La tumefazione mammaria: se compare dopo la nascita

La tumefazione mammaria, non apprezzata alla nascita, può comparire nei primi anni di vita.

L’aumentata sensibilità dei recettori della ghiandola mammaria riguarda non solo gli estrogeni passati attraverso la placenta, ma anche quelli introdotti accidentalmente con l’alimentazione tramite carni di animali trattate arbitrariamente con estrogeni per favorire un rapido sviluppo dell’animale (specie vitello e pollo) e verdure trattate per accelerarne la crescita (ad esempio carote, carciofi) riconoscibili per le grosse dimensioni, o con l’uso topico di prodotti cosmetici a contenuto di estrogeni vegetali e/o estratti placentari (specie negli shampoo per ammorbidire i capelli), oltre ai contaminanti ambientali, quali i pesticidi. Infatti, specialmente le carni trattate con estrogeni, contengono quantità non trascurabili di xeno-estrogeni, ovvero ormoni estranei all’organismo umano ma in grado di interagire con i recettori ormonali inducendo un più rapido sviluppo sessuale. Recentemente è stata sottolineata l’azione estrogenica della soia assunta come latte, latticini, biscotti ed hamburger vegetali, in quanto la genisteina, un fitoestrogeno presente nella soia, è in grado di legarsi ai recettori degli estrogeni e quindi attivare il meccanismo della pubertà.

Anche la plastica pare avere un ruolo nell’anticipazione della pubertà. Composti chimici come gli ftalati, derivati dal petrolio usati nell'industria delle materie plastiche per migliorarne la flessibilità e la modellabilità, producono effetti analoghi a quelli degli estrogeni. Contengono ftalati anche alcuni contenitori alimentari e dei fast food, oltre a prodotti per bambini quali bambole e vestiario, soprattutto di provenienza cinese. Il bisfenolo A è presente nel policarbonato che viene usato per produrre biberon e bottigliette diffondendosi nell'acqua e nelle bevande contenute. Si potrebbe ritrovare anche negli alimenti contenuti in involucri di plastica quando questi vengono riscaldati. Questo prodotto interagisce con il sistema endocrino come interferente endocrino, poiché mima l'azione degli estrogeni, inducendo un più rapido sviluppo sessuale. La Unione Europea ha dato indicazioni per ridurre l'esposizione al bisfenolo A evitando gli alimenti in scatole di plastica o policarbonato a meno che la confezione indichi che la plastica è esente da bisfenolo A.

Cosa fare quando la tumefazione mammaria non è dovuta ad una causa identificabile

Questo è il caso del telarca prematuro isolato, che compare generalmente nelle bambine di età inferiore ai 2 anni di vita (80% dei casi) ed è una manifestazione clinica benigna caratterizzata da un ingrandimento di una o di entrambe le mammelle senza altri segni di pubertà. È generalmente caratterizzato da areole mammarie senza la caratteristica pigmentazione della pubertà, dall’assenza di peluria pubica e da grandi labbra non “estrogenizzate”, cioè non mutate come morfologia e volume. È correlabile a livelli sierici di FSH più elevati rispetto alle coetanee, ma con valori di LH ed estradiolo normali per l’età. Il telarca generalmente tende a scomparire spontaneamente entro limiti di tempo variabili da pochi mesi ad alcuni anni. In rari casi, invece, tale regressione non si verifica, anzi progredisce verso una condizione di pubertà precoce.

In caso di telarca prematuro è sempre necessario contattare il Pediatra curante il quale, dopo un’accurata valutazione clinica, deciderà di:

–   controllare che il ritmo di crescita sia regolare e non presenti un’impennata (“scatto di crescita”) che denoterebbe un’accelerazione non fisiologica;

–   effettuare un’ecografia pelvica per verificare che l’utero e le ovaie appaiano di tipo ancora infantile;

ed in caso di morfologia e dimensioni non più prepuberali,

–   eseguire una radiografia della mano sinistra per verificare che l’età ossea non sia avanzata rispetto all’età cronologica, indice di rapida maturazione.

Se questi accertamenti non indicano uno sviluppo puberale accelerato, il telarca prematuro viene controllato ogni 4-6 mesi, con monitoraggio della velocità di crescita, senza iniziare alcun trattamento farmacologico.

Quando il telarca prematuro evolve verso una pubertà precoce

Al telarca prematuro isolato si può associare un aumento della velocità di crescita (scatto di crescita con passaggio ad un percentile più alto) ed un accrescimento rapido degli organi pelvici (in particolare, del diametro longitudinale uterino e del volume ovarico). Questa condizione denominata “thelarche variant” deve essere monitorata accuratamente poiché, se progredisce rapidamente verso una pubertà precoce, deve essere sottoposta a trattamento frenante.

Quando si sospetta una pubertà precoce

La pubertà precoce è un evento simile alla pubertà fisiologica ma avviene in anticipo rispetto alla media dei coetanei, cioè prima degli 8 anni nella femmina e dei 9 nel maschio. Nella bambina, si osserva un ingrandimento della ghiandola mammaria, un tipico odore acre ascellare e la comparsa, successivamente, di acne, oltre alla modificazione del comportamento. La comparsa di peluria pubica (pubarca) ed alle ascelle (axillarca) non è indicativa di un precoce sviluppo puberale, ma generalmente lo accompagna. Circa il 10% delle bambine che presentano un telarca prematuro va incontro a pubertà precoce. La pubertà precoce ha una bassa incidenza (0.1-0.6% della popolazione generale) per cuiviene inquadrata nelle malattie rare. È più frequente nella femmina nella quale prevale la forma idiopatica (cioè non riconducibile a una causa identificata), mentre nei maschi è maggiore la probabilità che lo sviluppo precoce sia secondario ad una patologia organica. I cambiamenti che si verificano in corso di pubertà sono legati alla produzione di ormoni prodotti dall’ipofisi, noti come gonadotropine, che stimolano la funzione dei testicoli e delle ovaie.

Le cause di pubertà precoce

Nella maggior parte dei casi alla base della pubertà precoce non vi sono malattie.

La pubertà precoce, definita "vera" o “centrale” (PPC), si verifica per una attivazione prematura della secrezione ipotalamica di GnRH con conseguente produzione eccessiva e anticipata di ormoni sessuali che accelerano l’accrescimento staturale con conseguente raggiungimento anticipato dell'altezza definitiva che spesso risulta bassa. Può essere idiopatica specie nelle femmine, a volte familiare quando presente in membri della stessa famiglia, oppure secondaria ad una patologia neoplastica a livello cerebrale specie nei maschi, per cui è sempre richiesta una risonanza magnetica nucleare (RMN) cerebrale. Tra i tumori che possono causare la pubertà precoce il più frequente è l’amartoma del tuber cinereum, mentre sono più rari il glioma (il cui riscontro deve far sospettare la presenza di una neurofibromatosi tipo 1), l’astrocitoma, il pinealoma e, più raramente, l’ependimoma ed il craniofaringioma. La pubertà precoce è influenzata da fattori ambientali e genetici. Recentemente sono state identificate mutazioni attivanti del geni GPR54 e KISS1R che fanno parte del sistema che controlla la secrezione del GnRH. Vi sono soggetti a maggior rischio di sviluppare pubertà precoce, quali i bambini adottati ed i bambini immigrati provenienti da paesi in via di sviluppo, oltre ai soggetti con particolari affezioni del SNC tra cui la neurofibromatosi, il mielomeningocele, l’idrocefalo e la radio-chemioterapia utilizzata per il trattamento di malattie onco-ematologiche.

La pubertà precoce deve essere differenziata dalla Pseudopubertà precoce, che può essere riscontrata nei casi di sindrome adrenogenitale (SAG) congenita per aumento degli estrogeni o degli androgeni. In questo caso però non c’è attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisario e i livelli di FSH e LH sono bassi per cui la condizione è gonadotropino-indipendente. Gli estrogeni e gli androgeni possono essere secreti da un tumore gonadico di Leydig oppure surrenalico (adeno-carcinoma surrenalico) oppure da cisti ovariche oppure testotossicosi legata ad un’autonoma iperplasia delle cellule di Leydig per una mutazione attivante del gene del recettore di LH oppure possono comparire in corso di ipotiroidismo.

Chiazze color caffè-latte a margini frastagliati ed irregolari sulla cute fanno sospettare la sindrome di McCune-Albrigth, caratterizzata anche da rarefazione ossea con addensamenti (displasia fibrosa poliostotica) ed iperfunzione autonoma ovarica.

La PPC andrà distinta dalle forme incomplete quali il telarca, il pubarca ed il menarca prematuro isolato, che spesso non richiedono trattamento.

Consigli per i genitori: a cosa fare attenzione

I genitori devono riferire al pediatra i primi sintomi di allarme che consistono in un repentino incremento della velocità di crescita con passaggio della statura al percentile superiore e nella comparsa di segni puberali quali la comparsa della ghiandola mammaria nella femmina e della peluria pubica nel maschio.

In un bambino che presenti segni di sviluppo puberale precoce il pediatra verificherà:

- la presenza di un telarca nella femmina e di un volume testicolare superiore a 4 ml  nel maschio;

- la velocità nella progressione dei segni clinici dello sviluppo puberale;

- la presenza di casi di anticipo puberale nella famiglia;

- l'andamento della velocità di crescita, ossia se il bambino cresce in altezza maggiormente rispetto ai mesi precedenti.

Nella pubertà precoce l'accrescimento staturale e la maturazione scheletrica sono accelerati e portano ad una saldatura precoce delle epifisi delle ossa lunghe con conseguente bassa statura in età adulta.

L‘impatto negativo sul comportamento psicologico di bambini che, a differenza dei loro coetanei, si potrebbero sviluppare mentre frequentano la scuola materna o elementare, giustifica un trattamento frenante.

Le forme che necessitano di trattamento sono quelle rapidamente evolutive, perché responsabili di una precoce comparsa di menarca nella femmina e del completo sviluppo del testicolo nel maschio.

Gli esami del sangue da richiedere

Le indagini di laboratorio consistono nella valutazione delle gonadotropine ipofisarie (FSH e LH) dopo stimolazione con il loro fattore di liberazione ipotalamico, GnRH, che svela una precoce attivazione ipotalamo-ipofisaria. Il picco di FSH e di LH sarà superiore ai 5 UI/L con LH>FSH. Invece, nella pseudo-pubertà precoce le gonadotropine dopo GnRH sono basse. L’estradiolo nella femmina e del testosterone nel maschio sono elevati nella pubertà precoce vera. La β-gonadotropina corionica umana, il deidroepiandrosterone solfato e il 17-idrossiprogesterone sono aumentati nella forma GnRH-indipentente. Gli studi radiologici comprendono la radiografia della mano per stabilire l'età ossea, l'ecografia pelvica e surrenalica e la RMN dell’encefalo.

La terapia da consigliare

Il trattamento della pubertà precoce vera, finalizzato a sopprimere la secrezione delle gonadotropine ipofisarie, si effettua con un agonista del GnRH (triptorelina) somministrato mensilmente o trimestralmente fino all'inizio della normale pubertà, con monitoraggio clinico e dei livelli di FSH e LH, con ecografia pelvica ed età ossea.

Nel caso della pubertà precoce non dipendente dalle gonadotropine o pseudopubertà precoce si utilizzano gli antagonisti degli androgeni, il ketoconazolo per ridurre il testosterone nei maschi affetti da testotossicosi e il testolattone, un inibitore dell'aromatasi, per ridurre l'estradiolo sierico nelle ragazze affette da sindrome di McCune-Albright. In caso di tumori ormono-secernenti è indicata l’asportazione chirurgica.

Pubertà anticipata: che cosa è

Quando i primi segni di sviluppo puberale iniziano a un’età appena superiore agli 8 anni, ma prima dei 10, si parla di pubertà “anticipata”.

L’inizio della pubertà dipende in gran misura dalla predisposizione genetica, a questa si associano tutti i fattori che possono condizionare lo sviluppo come la nutrizione e la provenienza geografica.  Se la madre ha avuto una comparsa anticipata delle mestruazioni, è molto probabile che anche sua figlia le assomigli. In presenza di sovrappeso o di obesità la pubertà potrà comparire prima delle coetanee poiché il tessuto adiposo è un organo endocrino che produce ormoni in grado di avviare la fase puberale. Sotto accusa sono anche i fenoli, gli ftalati e i fitoestrogeni utilizzati nella cosmesi e nei recipienti plastificati. Anche le carni “trattate” (per esempio con xenoestrogeni, usati per far crescere i vitelli) possono indurre un anticipo dello sviluppo sessuale. Sebbene non esistano stime precise, gli esperti concordano che i casi di pubertà precoce o anticipata appaiono in aumento rispetto ai decenni passati. Purtroppo, è difficile prevenire la pubertà anticipata perché le cause sono varie e su poche si può influire. Senza contare che dalla fine del 1800 a oggi l’età del menarca è passata dai 16-17 anni ai 12 e mezzo per il miglioramento delle condizioni di vita. Spesso una pubertà anticipata si osserva nelle bimbe adottate. La pubertà anticipata si presenta con un’accelerazione della velocità di crescita con passaggio della statura ad un percentile superiore, una progressione rapida degli stadi puberali (< 6 mesi tra uno e l’altro, mediamente) con rapido raggiungimento del menarca ed un’accelerazione della maturazione ossea. Questa condizione può portare a bassa statura definitiva, ma non è classificata come malattia rara a differenza della pubertà precoce.

Per saperne di più

https://ilbambinoeilsuopediatra.it/articoli/art_puberta-precoce.php

Onset of menstrual cycle and menses features among secondary school girls in Italy: A questionnaire study on 3,783 students. De Sanctis V, Bernasconi S, Bianchin L, Bona G, Bozzola M, Buzi F, De Sanctis C, Rigon F, Tatò L, Tonini G, Perissinotto E. Indian J Endocrinol Metab. 2014 Nov;18(Suppl 1):S84-92.

Update on age at menarche in Italy: toward the leveling off of the secular trend. Rigon F, Bianchin L, Bernasconi S, Bona G, Bozzola M, Buzi F, Cicognani A, De Sanctis C, De Sanctis V, Radetti G, Tatò L, Tonini G, Perissinotto E. J Adolesc Health. 2010 Mar;46(3):238-44.