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Il 2018 è stato un anno ricco di articoli scientifici, ricerche e aggiornamenti di grande qualità e interesse. La redazione del portale SIP.it ha chiesto alle diverse società scientifiche pediatriche e alla redazione di Pediatria di proporre una selezione e rassegna degli interventi più importanti e rilevanti. Si tratta di contenuti che speriamo possano essere utili nel lavoro quotidiano di tutti i pediatri italiani.

Il modo migliore per consultare è utilizzare la funzione 'cerca' (CTRL+F) del vostro browser e inserire la parola chiave di interesse (ad esempio Rotavirus o endocrinologia).

Rotavirus: efficacia di un nuovo vaccino somministrato alla nascita

Bines JE, Thobari J, Satria CD, et AL. Human Neonatal Rotavirus Vaccine (RV3-BB) to Target Rotavirus from Birth, N Engl J Med 2018;378:719-30

Nonostante la sua efficacia, più di 90 milioni di bambini in tutto il mondo non hanno ancora accesso al vaccino contro l’infezione da Rotavirus, comune e particolarmente grave nei Paesi in via di Sviluppo. I ricercatori del Murdoch Children’s Research di Melbourne hanno arruolato nella sperimentazione (fase II b) 1513 bambini indonesiani, a cui hanno somministrato il vaccino RV3-BB per via orale. Dopo un follow-up di 18 mesi, i dati dimostrano che il vaccino ottiene il massimo effetto quando somministrato nei primi 5 giorni dalla nascita e poi a 8 e 14 settimane, riducendo il tasso di infezione al 1.4% rispetto al 5.6% del gruppo non vaccinato. L’efficacia complessiva raggiunge, quindi, il 94% a 12 mesi di vita e il 75% a 18 mesi di vita, senza effetti collaterali significativi. Se somministrato più tardi, invece, ossia a 8, 14 e 18 settimane, il tasso di infezione sfiora il 2.7% con un successo quasi dimezzato. Tali risultati confermano i dati già noti da altri studi condotti nei Paesi in via di Sviluppo, ma la sfida per l’immunizzazione globale resta ancora aperta.

Maschera laringea: un device sicuro per la somministrazione di surfactante

Roberts KD, Brown R, Lampland AL, et AL Laryngeal Mask Airway for Surfactant Administration in Neonates: A Randomized, Controlled Trial J Pediatrics 2018 Feb;193:40-46

È noto che la sindrome da distress respiratorio rappresenta la principale causa di insufficienza respiratoria nel neonato e negli ultimi anni si è cercato di ottimizzare la somministrazione di surfactante, sfruttando tecniche sempre meno invasive. In questo trial RCT condotto negli Stati Uniti tra il 2011 e il 2015 sono stati arruolati 103 nati pretermine, randomizzati a ricevere una dose di surfactante attraverso la maschera laringea (n. 50) in alternativa al solo supporto ventilatorio con CPAP (n. 53). I risultati evidenziano che la somministrazione di surfactante attraverso la maschera laringea rappresenta una metodica efficace e sicura, riducendo del 26% la necessità di intubazione e ventilazione meccanica nei primi 7 giorni di vita. Tali dati suggeriscono, quindi, la possibilità di utilizzare questa tecnica anche in contesti a basse risorse.

Antimicrobial Stewardship: esperienza di successo di un centro italiano

Donà D, Zingarella S, Gastaldi A, et AL Effects of clinical pathway implementation on antibiotic prescriptions for pediatric community acquired pneumonia PloS ONE 13(2): e0193581

La diagnosi di polmonite acquisita in comunità (CAP) è relativamente frequente in età pediatrica (1-4% ogni anno), ma spesso la terapia antibiotica prescritta si rivela inappropriata. L’Italia è uno dei Paesi con la maggior percentuale di prescrizione degli antibiotici (52%) e l’antibiotico-resistenza è un problema attualmente molto diffuso anche in Europa. Questo studio ‘pre-post quasi sperimentale’, condotto presso un Pronto Soccorso Pediatrico con annessa Pediatria d’Urgenza italiano tra il 2014 e il 2016, ha valutato l’aderenza dei clinici ad un nuovo percorso clinico per le CAP nei bambini di età compresa tra i 3 mesi e i 15 anni. Dopo solo 6 mesi dalla sua introduzione, è emerso un cambiamento significativo nella prescrizione della terapia, con una maggior propensione all’utilizzo di antibiotici a spettro ristretto (amoxicillina o ampicillina) per una durata di tempo più limitata, senza tuttavia un peggioramento dell’outcome clinico. Questi risultati confermano pertanto che le clinical pathways sono un valido strumento di stewardship antibiotica anche nel contesto di un Pronto Soccorso e di un Reparto d’urgenza pediatrici.

Wheezing in corso di infezione: il cortisone è davvero utile?

Foster SJ, Cooper MN, Oosterhof S, et AL Oral prednisolone in preschool children with virus-associated whheze: a prospective, randomised, double.blind, placebo-controlled trial Lancet Respir Med 2018; 6:97-106

I pazienti pediatrici in età pre-scolare soffrono spesso di broncospasmo in corso di infezione respiratoria e i dati finora disponibili sull’utilizzo dei cortisonici sono contraddittori. Vi proponiamo, quindi, i risultati di questo studio randomizzato controllato in doppio cieco, condotto in un Pronto Soccorso Australiano tra il 2012 e il 2015, sull’efficacia, rispetto al placebo, della  terapia con prednisolone (1 mg/kg per 3 giorni) nei bambini di età compresa tra 24 e 72 mesi con un quadro di wheezing in corso di infezione respiratoria. Nei 605 pazienti arruolati nello studio, la necessità di prolungare il periodo di osservazione è risultata nettamente superiore nel gruppo trattato con placebo (540 min [IQR 124–971]) rispetto al gruppo trattato con prednisolone (370 min [121–709]) e questo tanto più in relazione alla severità dell’attacco acuto e della pregressa storia di asma. Tali dati aggiungono evidenze che l’uso di cortisonici orali rappresenta una buona opzione terapeutica nei bambini con broncospasmo acuto virus indotto, in particolare se grave o in presenza di una storia di asma.

Ossigenoterapia ad alto flusso: un dimostrato valido supporto nella bronchiolite

Franklin D, Babl FE, Schlapbach LJ et al A Randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis N Engl J Med 2018;378:1121-31

E’ stato crescente negli ultimi anni l’utilizzo dell’ossigenoterapia ad alto flusso mediante  cannule nasali per il trattamento di lattanti affetti da bronchiolite, pur in mancanza di  trial pediatrici che ne confermino l’efficacia in setting non intensivi. Vi proponiamo, pertanto, i risultati di questo RCT, condotto in Australia e in Nuova Zelanda, su 1472 lattanti affetti da bronchiolite e con necessità di ossigenoterapia. Dai dati è emerso che il ricorso ad un supporto respiratorio più intensivo si dimezza nei pazienti trattati con ossigenoterapia ad alto flusso rispetto al gruppo in supporto standard con ossigeno a basso flusso (12% vs 23%). E tra i pazienti passati all’alto flusso per fallimento del supporto standard, ben il 61% ne ha tratto beneficio. Tali dati confermano, quindi, che l’ossigenoterapia ad alto flusso rappresenta un trattamento efficace nei lattanti con bronchiolite.

Beta-talassemia: la terapia genica elimina il bisogno di trasfusioni?

AA Thompson, MC Walters, J Kwiatkowski et al Gene Therapy in Patients with Transfusion-Dependent β-Thalassemia N Engl J Med 2018;378:1479-93

E’ noto che la talassemia major è una malattia geneticamente trasmessa che causa un’anemia cronica. Attualmente la terapia trasfusionale e il trapianto di midollo osseo da donatore compatibile rappresentano l’unico trattamento possibile per il paziente. A maggio nel NEJM sono stati pubblicati i dati di due studi di fase 2 che hanno valutato il profilo di sicurezza ed efficacia di un vettore lentivirale contenente un gene beta globinico funzionante. La terapia genica si è dimostrata efficace in tutti i pazienti di età inferiore ai 35 anni arruolati nello studio, consentendo di sospendere o di ridurre significativamente la necessità di trasfusioni. Nonostante tali risultati siano incoraggianti, gli autori dello studio sottolineano comunque la necessità di ulteriori ricerche, su un maggior numero di persone e con tempi di osservazione più lunghi, prima estendere la terapia genica su larga scala.

Digiuno e sedazione procedurale in urgenza

Bhatt M, Johnson DW, Taljaard M et al Association of Preprocedural Fasting With Outcomes of Emergency Department Sedation in Children JAMA Pediatr 2018.0830

Circa l’1% dei pazienti pediatrici vengono sottoposti a sedazione pre-procedurale in Pronto Soccorso, ma le linee guida attuali non chiariscono ancora l’associazione tra durata del digiuno e rischio di eventi avversi (aspirazione polmonare, vomito, etc) associati alla sedazione in urgenza. Proponiamo, quindi, questo studio prospettico di coorte su 6183 pazienti sani, di età inferiore a 18 anni, sottoposti a sedazione procedurale in urgenza in 6 Ospedali Canadesi dal 2010 al 2015. Tra i 2974 pazienti (48.1%) che non soddisfavano le attuali indicazioni sul digiuno pre-procedurale, non è stato registrato alcun caso di aspirazione polmonare. Alla luce di tali dati, se confermati in ulteriori studi,  le attuali raccomandazioni al digiuno pre-procedurale potrebbero necessitare di una revisione quando applicate al contesto dell’urgenza.

Chetoacidosi diabetica: quale reidratazione?

Kuppermann N, Ghetti S, Schunk Jeff E et al Clinical Trial of Fluid Infusion Rates for Pediatric Diabetic Ketoacidosis N Engl J Med 2018; 378:2275-2287

Molti protocolli per la chetoacidosi diabetica raccomandano una lenta reidratazione con fluidi isotonici per prevenire il danno cerebrale a cui il paziente è a rischio, ma il tipo e la velocità di infusione restano ancora oggi oggetto di discussione. Il New England Journal of Medicine ci propone questo RCT,multicentrico in cui 1255 pazienti pediatrici sono stati randomizzati a ricevere in infusione continua soluzione fisiologica o emifisiologica  a diverse velocità. Dall’analisi dei dati gli autori concludono che né il tipo di soluzione né la velocità di infusione influenzano in maniera significativa l’outcome neurologico, ipotizzando che al danno cerebrale in corso di chetoacidosi dibetica possano piuttosto contribuire altri fattori correlati alla malattia quali l’ipovolemia o il danno  endoteliale conseguente alla marcata reazione infiammatoria sistemica.

Emicizumab: la rivoluzione nel trattamento dell’Emofilia A

Mahlangu J, Oldenburg J, Paz‑Priel J Emicizumab Prophylaxis in Patients Who Have Hemophilia A without Inhibitors N Engl J Med 2018;379:811-22.

L’Emicizumab è un anticorpo monoclonale bispecifico che, svolgendo il ruolo del fattore VIII, garantisce l’attivazione fisiologica della cascata coagulativa. Il New England Journal of Medicine ha pubblicato questo mese i risultati di uno studio clinico di fase 3 sulla somministrazione di Emicizumab a 152 adulti e adolescenti di età superiore ai 12 anni con emofilia A senza inibitori del fattore VIII. Dai dati è emerso che la profilassi settimanale (1.5 mg/kg) o bisettimanale (3 mg/kg) con tale farmaco riduce o addirittura azzera il rischio di sanguinamento nei pazienti trattati (p<0.001), senza effetti avversi di rilievo. Gli autori concludono, quindi, che emicizumab rappresenta un farmaco efficace e sicuro nei pazienti con emofilia A, offrendo flessibilità nelle opzioni di posologia e nella somministrazione per via sottocutanea.

I probiotici sono efficaci nel trattamento della gastroenterite acuta?

Freedman SB, Williamson-Urquhart S, Farion KJ, et al. Multicenter Trial of a Combination Probiotic for Children with Gastroenteritis. N Engl J Med 2018; 379:2015-26.

Le gastroenteriti acute in età pediatrica rappresentano un frequentissimo motivo di accesso in Pronto Soccorso (circa 1,7 milioni di accessi ogni anno negli USA). Le attuali linee guida, tuttavia, non sono concordi se raccomandare o meno l’utilizzo dei probiotici per il loro trattamento.
Sul New England Journal of Medicine è stato pubblicato questo trial randomizzato doppio ceco, multicentrico, condotto in Canada su 886 bambini di età compresa tra 3 e 48 mesi, valutati in Pronto Soccorso entro 72 ore dall’esordio di sintomi gastroenterici, che ha confrontato una terapia di 5 giorni con probiotici contenenti Lactobacillus rhamnosus e helveticus con il placebo.
Dall’analisi statistica è risultato che i probiotici non prevengono lo sviluppo di gastroenterite moderata-severa (outcome primario). Inoltre non sono emerse differenze statisticamente significative tra i 2 gruppi in merito alla durata mediana di diarrea e vomito, visite mediche non programmate ed effetti avversi (outcome secondari). Pertanto, nonostante alcuni limiti dello studio, esso non supporta l’utilizzo dei probiotici nel trattamento della gastroenterite acuta.

La riduzione dell’eccesso ponderale in età pediatrica riduce il rischio di diabete mellito tipo 2 (dm2) nell’adulto

Bjerregaard lG, Jensen BW, Angquist l et al. Change in Overweight from Childhood to Early Adulthood and Risk of Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018 5;378:1302-1312.

E’ ampiamente riconosciuta l’associazione tra sovrappeso e obesità pediatrica e un aumentato rischio di sviluppare dm2 in età adulta: resta tuttavia da chiarire quanto un calo ponderale in età pediatrica modifichi il successivo rischio di insorgenza della malattia. Questo ampio studio longitudinale dimostra come una riduzione del sovrappeso prima della pubertà e persistente fino all’età giovane adulta comporti un rischio di sviluppare il dm2 pari a quello di soggetti mai stati in sovrappeso. Questi risultati confermano l’importanza di intervenire precocemente sull’eccesso ponderale.

La comparsa precoce del menarca influenza il successivo rischio di disturbi mentali

Mendle J, Ryan RM, Mckone KMP. Age at Menarche, Depression, and Antisocial Behavior in Adulthood. Pediatrics. 2018 Jan;141(1). pii: e20171703.

La pubertà è universalmente riconosciuta come uno dei più delicati periodi della vita. Uno svilippo precoce è stato associato ad un’aumentata prevalenza e gravità di psicopatologie durante tutta l’adolescenza. Il presente lavoro mostra gli effetti del timing puberale sulla salute mentale dell’adulto: le ragazze con menarca precoce presentano una maggiore frequenza di sintomi depressivi e di disturbi del comportamento che si protraggano fino all’età adulta. Questi dati suggeriscono la necessità di un attento monitoraggio nella valutazione clinica e psicologica dei soggetti a rischio.

Noduli tiroidei in età pediatrica: caratteristiche ecografiche e probabilità di malignità

Richman DM, Benson CB, Doubilet PM, et al. Thyroid Nodules in Pediatric Patients: Sonographic Characteristics and Likelihood of Cancer. Radiology. 2018;288:591-599.

Ad oggi pochi lavori hanno valutato le caratteristiche ecografiche predittive di malignità in bambini con noduli della tiroide. Le attuali linee guida americane suggeriscono l’uso dei criteri ecografici propri dell’adulto per classificare i noduli tiroidei pediatrici. Questo lavoro riporta i dati ecografici relativi ad un’ampia casistica di pazienti pediatrici con noduli tiroidei confermando la maggiore incidenza di malignità dei noduli tiroidei in età pediatrica rispetto all’età adulta. Evidenziando inoltre che contrariamente a quanto accade nell’adulto, il rischio di malignità aumenta con le dimensioni del nodulo. Ribadisce infine l’applicabilità dei criteri dell’adulto in ambito pediatrico.

Il “passaporto del lungo-sopravvivente” da patologia oncologica esordita in età pediatrica

Haupt R, Essiaf S, Dellacasa C, et al. The ‘Survivorship Passport’ for childhood cancer survivors . Eur J Cancer. 2018 Oct;102:69-81.

Il “passaporto del lungo-sopravvivente”, sviluppato da AIEOP ed esteso a livello nazionale in Italia, è un documento elettronico che contiene tutte le informazioni relative alla storia clinica di un paziente che abbia concluso le cure per una patologia oncologica esordita in età pediatrica.  La finalità è quella di migliorarne il follow up. Attualmente 300.000-500.000 sono i pazienti lungo-sopravviventi da patologia oncologica sviluppata in età pediatrica in Europa. Una percentuale significativa sviluppa eventi avversi correlati alla terapia a distanza dal completamento delle cure e molto spesso non vi è una adeguata conoscenza da parte dei medici curanti.

Utilizzo di tisagenlecleucel in pazienti pediatrici con leucemia linfoblastica acuta

Maude SLLaetsch TWBuechner J, et al. Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with B-Cell Lymphoblastic Leukemia. N Engl J Med. 2018 Feb 1;378(5):439-448.

In uno studio monocentrico di fase I-II il trattamento con cellule T geneticamente modificate in modo da esprimere un recettore chimerico (CAR T cells) diretto contro l'antigene CD19, tisagenlecleucel, ha permesso di ottenere elevate percentuali di remissione completa in pazienti pediatrici con leucemia linfoblastica acuta (LLA) B ricaduta o refrattaria. Il presente articolo riporta i risultati di uno studio di fase II multicentrico in cui 75 pazienti pediatrici con LLA B CD19+ ricaduta o refrattaria evidenziando una elevata percentuale di remissione completa a 3 mesi. La percentuale di sopravvissuti è pari al 90% a 6 mesi.  La comparsa di effetti avversi è risultata di grado severo ma transitorio.

Utilizzo della terapia genica in pazienti affetti da  β- talassemia

Thompson AA, Walters MC, Kwiatkowski J, et al. Gene therapy in patients with transfusion-dependent β-thalassemia. N Engl J Med. 2018 Apr 19;378(16):1479-1493.

In questo articolo viene riportata la sicurezza e l’efficacia della terapia genica in 22 pazienti con β- talassemia in regime di trasfusione dipendenza. Viene dimostrato che la terapia con l’infusione di cellule autologhe cd34+ trasdotte con il vettore lentiglobin bb305 è grado di ridurre o eliminare la necessità di fabbisogno trasfusionale senza che siano stati evidenziati eventi avversi severi.

Endometriosi nell’adolescente: aggiornamenti 

Mama St. Advances in the management of endometriosis in the adolescent. Curr Opin Obstet Gynecol. 2018 Oct;30(5):326-330.

L’endometriosi è una malattia cronica la cui incidenza stimata è di circa 1,46/1000 persone tra 12 e 54 anni. In questa revisione vengono affrontati  gli aspetti clinici, istologici e terapeutici dell’endometriosi in epoca adolescenziale. In particolare, viene messo in risalto come persista un’insufficiente formazione medica su questa problematica, che può portare a un ritardo diagnostico.

Lactobacillus rhamnosus gg versus placebo nella gastroenterite acute del bambino

Schnadower D, Tarr PI, Casper C, et al. Lactobacillus Rhamnosus gg versus placebo for acute gastroenteritis in children. N Engl J Med 2018;379:2002-14.

E’ caduto un mito? l’uso del Lactobacillus gg è stato, negli ultimi anni, una delle poche certezze terapeutiche del pediatra di famiglia nel suo approccio al bambino con diarrea acuta. Questo studio, condotto in dieci dipartimenti pediatrici dell’emergenza, su 943 bambini, ha mostrato che 5 giorni di Lactobacillus gg alla dose di 1x1010  ufc/die, hanno lo stesso effetto del placebo. I pazienti arruolati presentavano forme da moderate a severe di gastroenterite, valutate secondo il vesikari scale. I risultati sono in contrasto con precedenti studi e necessitano di conferme.

Eziologia globale della meningite batterica: revisione sistematica e meta-analisi

Oordt-Speets AM, Bolijn R, Van Hoorn RC et al. Global etiology of bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. PlosOne. 2018 jun 11;13(6):e0198772.

La meningite batterica è una causa importante di mortalità e morbilità a livello globale, la cui eziologia varia in base alla fascia di età e all'area geografica.
È stata recentemente pubblicata sulla rivista PlosOne una revisione sistematica della letteratura con lo scopo di valutare l'eziologia globale della meningite batterica nelle diverse fasce d’età. Dei 3227 studi inclusi, 56 sono risultati idonei per l'analisi finale. In tutte le fasce d'età Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis sono risultati i patogeni più comuni a livello globale. Rappresentano rispettivamente 25,1 ± 41,2% e 9,1 ± 36,2% dei casi di meningite batterica. L'infezione da Strptococcus pneumoniae è stata la causa più comune di meningite batterica in età pediatrica, con percentuali variabili dal 22,5% (Europa) al 41,1% (Africa). Escherichia coli e Streptococcus pneumoniae sono risultati i patogeni più comuni causa di meningite batterica neonatale in Africa (17,7% e 20,4%, rispettivamente). Neisseria meningitidis è risultato il batterio più comune in bambini di età compresa tra 1 e 5 anni in Europa (47,0%).

Troppo alti i tassi di prescrizione di antibiotici in profilassi

Hufnagel M, Versporten A, Bielicki J, et al. High Rates of Prescribing Antimicrobials for Prophylaxis in Children and Neonates: Results From the Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children Point Prevalence Survey; ARPEC Project Group.  J Pediatric Infect Dis Soc. 2018 Mar 22. doi: 10.1093

All’interno del progetto ARPEC (Antimicrobial Resistance and Prescribing in European Children), sono stati analizzati i dati relativi alla prescrizione di antibiotici in profilassi nei pazienti pediatrici.
Un’indagine di prevalenza è stata condotta in 226 ospedali pediatrici in 41 diversi Paesi. Dei 17.693 pazienti arruolati, il 36,7% aveva una prescrizione antibiotica in corso e di questi il 32,9% (2242 bambini) ha ricevuto almeno 1 antimicrobico come profilassi (nel 73,4% dei casi per profilassi medica e nel 26,6% per profilassi chirurgica). In circa la metà dei casi è stata prescritta una combinazione di 2 o più antimicrobici e nella metà dei casi ad ampio spettro. Gli autori concludono che è di fondamentale importanza ridurre la prescrizione di antibiotici per profilassi e l’uso di antibiotici ad ampio spettro.

I vaccini che prevengono l'antibiotico-resistenza

Jansen KU, Knirsch C., Anderson AS. The role of vaccines in preventing bacterial antimicrobial resistance. Nature Medicine 2018 Jan 9; 24(1): 10-19.

La resistenza agli antibiotici è un problema crescente e preoccupante: si stima che nel 2050  potrà causare circa 10 milioni di morti all’anno.
Una revisione della letteratura analizza le cause e i possibili rimedi: tra questi l’uso profilattico dei vaccini antibatterici che, prevenendo le infezioni, riducono la necessità di prescrizione antibiotica e limitano la pressione selettiva alla base dell’antibiotico-resistenza.
Nella lotta alla antibiotico-resistenza è auspicabile la ricerca di nuovi vaccini antibatterici e l’uso allargato di quelli disponibili.

A cura di: Liviana Da Dalt, Maria Elisabetta Pinto, Costanza di Chiara, Stefano Cianfarani (SIEDP) Elena Inzaghi (SIEDP), Franca Fagioli (AIEOP) Alberto Chiara (SIPO) Gaetano Bottaro (SICUPP) Guido Castelli Gattinara (SITIP)