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Dr.ssa Maria Rosaria Marchili

Responsabile U.O.S. Pediatria ad alta complessità assistenziale, U.O.C. Pediatria Generale e Malattie Infettive, Dipartimento Pediatrico Universitario-Ospedaliero

Che cos'è e come si manifesta

L‘agente patogeno responsabile della pertosse è un bacillo gram-negativo che si chiama a Bordetella pertussis. Non esiste un serbatoio ambientale o animale della Bordetella e la sua trasmissione avviene solo ed esclusivamente da uomo a uomo attraverso le secrezioni respiratorie all’interno delle quali, al di fuori del corpo umano, sopravvive solo poche ore. Altre specie di Bordetella, inclusa la B. Parapertussis e la B. bronchiseptica possono causare una sindrome clinica simile alla pertosse, ma sono generalmente meno gravi.

La pertosse è trasmessa attraverso la tosse, gli starnuti o la condivisione di uno spazio ambientale ristretto per periodi prolungati. Il rischio di trasmissione è più grande durante la fase catarrale dell’infezione.  Una volta entrati in contatto con il batterio, inizia un periodo di incubazione che può essere anche abbastanza lungo: i sintomi possono infatti insorgere anche a distanza di 2-3 settimane dall’infezione, ma solitamente si manifestano dopo una decina di giorni. Il periodo di incubazione medio di B. pertussis è di 7-10 giorni, con un intervallo fra 6 e 20 giorni.

La presentazione clinica della pertosse può variare con l'età e ln base allo stato di immunità (tempo trascorso dalla vaccinazione o dalla precedente infezione naturale).

La forma classica della pertosse che si manifesta con parossismi di tosse, urlo inspiratorio e vomito post-tosse, la cosiddetta “tosse dei 100 giorni”, si verifica in genere nei  bambini non vaccinati di età inferiore ai 10 anni.

A correre i pericoli più grandi sono i neonati nei primissimi mesi di vita, quando ancora non hanno ricevuto la prima dose di vaccino o che sono solo parzialmente vaccinati: le complicazioni più frequenti sono dovute a sovrainfezioni batteriche, che possono dar luogo a otiti, polmoniti o bronchiti o all’insorgenza di insufficienza respiratoria o apnee.  In una piccola percentuale di casi la pertosse può causare danni neurologici permanenti a causa delle apnee dovute agli attacchi di tosse, che possono provocare anossia cerebrale o addirittura la morte del piccolo.

La malattia si articola poi in tre fasi:

Fase catarrale: può durare da una a due settimane circa, durante le quali possono comparire sintomi molto simili a quelli di una classica infezione virale delle vie aeree superiori, come malessere, raffreddore, una lieve tosse secca e solo in alcuni casi febbre. Man mano che passano i giorni, la tosse diventa sempre più insistente. È in questa fase che il trattamento antibiotico è più efficace.

Fase parossistica o convulsiva: in questo stadio si manifesta il sintomo più tipico, ovvero attacchi di tosse molto frequenti, che quasi tolgono il fiato. È infatti elemento distintivo di questa patologia il cosiddetto “urlo inspiratorio”, ovvero il suono emesso per riprendere faticosamente fiato dopo questi violenti colpi di tosse, che possono causare anche vomito, cianosi o emorragie sottocongiuntivali e epistassi. In assenza di trattamento, questa fase può durare da alcune settimane, fino a oltre due mesi. Possono verificarsi episodi di sudorazione tra un accesso e l’altro. Gli accessi sono più fastidiosi di notte.  Il tipico “urlo” prodotto dallo sforzo inspiratorio forzato che segue l'attacco di tosse non è sempre presente Il vomito post-accesso di tosse è più comune nei bambini di età inferiore ai 12 mesi rispetto ai bambini più grandi. Gli attacchi di tosse aumentano di frequenza durante le prime due settimane, rimangono alla stessa intensità per due o tre settimane e diminuiscono gradualmente in seguito.  Riassumendo quindi la fase parossistica può essere caratterizzata da soffocamento, vomito, cianosi e bradicardia (o tachicardia se la malattia è grave); la tosse può o non può avere caratteristiche accessuali.

Fase di convalescenza di un paio di settimane, durante la quale gli attacchi di tosse tendono ad attenuarsi, diventando meno intensi e meno frequenti, e le condizioni del paziente migliorano gradualmente. La tosse può ripresentarsi o peggiorare durante la convalescenza se insorgono infezioni del tratto respiratorio superiore Presentazioni atipiche - Le presentazioni atipiche della pertosse si verificano più spesso nei bambini piccoli e in individui che sono stati vaccinati in precedenza ma possono presentarsi in qualsiasi individuo indipendentemente dall'età e stato di vaccinazione.  Le presentazioni atipiche possono contribuire a non far riconoscere e diagnosticare un’l'infezione da Bordetella e quindi alla sua diffusione in popolazione a rischio.

Isolamento (mascherina) – sino al quinto giorno di terapia antibiotica efficace o 21 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi nei pazienti non trattati.

Indicazioni all'ospedalizzazione – considerare la necessità di una ospedalizzazione in neonati e bambini con infezione da pertosse o sospetta infezione da pertosse se è presentano:

- Disturbo respiratorio (tachipnea, retrazioni, alitamento delle pinne nasali, gemito espiratorio e uso di muscoli accessori con rientramenti intercostali o al giugulo)

- Polmonite

- Impossibilità ad alimentarsi

- Cianosi o apnea, con o senza tosse

- Convulsioni

- Età <4 mesi:  se l’emocromo mostra una leucocitosi > 30.000 cell/ microL considerare il ricovero presso un ospedale con unità di terapia intensiva pediatrica. La gravità della malattia nei bambini piccoli è imprevedibile; il peggioramento clinico può verificarsi repentinamente con l’insorgenza di apnee, convulsioni, insufficienza respiratoria con necessità di intubazione e VM, ipertensione polmonare e / o insufficienza cardiaca.

Criteri per la dimissibilità

- Capacità di tollerare episodi di tosse senza ipossia e/o bradicardia; la maggior parte dei bambini che vengono ricoverati in ospedale con pertosse continua a presentare parossismi di tosse anche dopo la dimissione

- Capacità di alimentarsi adeguatamente per aumentare di peso

- Buona compliance ed affidabilità familiare

- Possibilità di un attento follow-up ambulatoriale

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