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L’otite media acuta (OMA) è una fra le patologie più frequenti in età pediatrica. Oltre il 60% dei bambini al di sotto dei 3 anni di vita presenta almeno un episodio e circa il 24% dei bambini ha almeno 3 episodi.
Essa rappresenta, ancora, oggi una delle cause più frequenti di prescrizione di antibiotici in età pediatrica, raggiungendo, in alcune casistiche, il 25% del totale. L’appropriatezza della terapia antibiotica nel bambino con OMA è, quindi, un problema di estrema rilevanza. In molti paesi quali Stati Uniti, Svezia, Inghilterra, Francia e Spagna, la stesura delle linee guida ha permesso la riduzione fino al 12% delle prescrizioni antibiotiche inappropriate e un incremento del 58% della correttezza della prescrizione antibiotica in termini di molecola e dosaggio impiegati.

In Italia erano state pubblicate linee guida nazionali nel 2010.  Tuttavia, negli ultimi anni vi sono state nuove acquisizioni sulla diagnosi, la terapia e la prevenzione di questa patologia. Inoltre, l’epidemiologia del tipo di patogeni coinvolti e della diffusione di ceppi di resistenza è in continuo mutamento. E’ stato pertanto ritenuto importante redigere un aggiornamento della Linea Guida precedente coinvolgendo in un panel multidisclipinare pediatri ospedalieri, pediatri universitari, pediatria generale, pediatri di famiglia, esperti di metodologia della ricerca, di pneumologia, di allergologia, di medicina di urgenza, di epidemiologia, di farmacologia, di microbiologia, oltre a infermieri e rappresentanti dei genitori e cittadini. La linea guida fornisce raccomandazioni per i bambini altrimenti sani e di età > 2 mesi di età e sono state sviluppate e redatte seguendo la metodologia GRADE, destinate a tutte le figure professionali coinvolte nella gestione di bambini con OMA.

Il documento ribadisce che la diagnosi certa di OMA è basata su sintomi clinici e chiari reperti otoscopici ed è cruciale per poter impostare un corretto iter terapeutico. La letteratura segnala, infatti, l’alto numero di errori diagnostici e come l’otite media effusiva continui ad essere spesso erroneamente diagnosticata come OMA, con conseguente scorretto utilizzo degli antibiotici.
L’otoscopio pneumatico rimane lo strumento ottimale per la diagnosi, sebbene ancora il suo utilizzo sia limitato nella pratica clinica italiana. Questo punto è stato oggetto di ampio dibattito. E’, infatti, prioritaria in Italia la diffusione di una cultura pediatrica sull’uso corretto di questo strumento. In assenza di un otoscopio pneumatico il medico potrà infatti porrà diagnosi di OMA certa solamente in casi selezionati (con otorrea o estroflessione marcata della membrana timpanica), oppure dovrà ricorrere all’uso combinato di otoscopio statico e di un impedenzometro per una valutazione indiretta della mobilità della membrana stessa. La sfida è quindi legata soprattutto alla implementazione degli interventi educativi formativi nelle scuole di specializzazione e nella formazione professionale post-universitaria.

La definizione di gravità dell’episodio è stata giudicata particolarmente importante poiché essa condiziona la successiva scelta terapeutica. Purtroppo però questa definizione rimane generica anche in molti studi e linee guida internazionali. Le linee guida statunitensi, ad esempio, definiscono l’episodio grave in caso di otalgia moderatograve per ≥ 48 ore e/o febbre ≥ 39°C. In letteratura sono presenti alcuni punteggi clinici per guidare il medico a questo proposito ma non vi è accordo su quale debba essere privilegiato e i vari punteggi di gravità sono stati utilizzati a fini di studio senza poi trovare un’applicazione diffusa e una validazione nella pratica clinica. Inoltre, alcuni schemi di punteggio, come quello di Shaikh, condiviso dalle Linee Guida statunitensi utilizza soltanto i sintomi, valutati soprattutto dai genitori, mentre altri, quali lo score OS-8 del gruppo di McCormick impiega solamente segni otoscopici. Dal momento che la diagnosi di OMA si basa sulla verifica della contemporanea presenza degli elementi caratteristici (sintomi clinici e segni otoscopici), il panel ha ritenuto utile proporre uno score italiano per la definizione di gravità dell’episodio, semplice e di rapido utilizzo che tiene conto sia dei sintomi che dei segni. La validazione dello score e la sua diffusione ed applicazione nella pratica clinica sono però ancora da raggiungere e rappresentano un obiettivo e indubbiamente una sfida futura per il panel stesso. Sono stati modificati rispetto alla precedente versione i criteri per i quali applicare la vigile attesa per l’inizio della terapia antibiotica. Alla luce delle evidenze disponibili, il panel ha concluso per indicare la terapia antibiotica immediata in tutti i bambini di età inferiore a 24 mesi, anche quelli con forma con OMA monolaterale lieve, mentre è stata ridotta a debole la forza della raccomandazione per la vigile attesa nel bambino di età superiore ai due anni con forma grave monolaterale, per la quale vi è ancora ampio dibattito.

Proprio nell’ottica di incoraggiare un uso appropriato degli antibiotici viene posto l’accento sull’ uso di molecole a spettro ristretto quali amoxicillina ad alto dosaggio, mentre l’uso di amoxicillina-acido clavulanico è previsto solo in casi a caso di rischio di infezioni da germi produttori di βlattamasi.  Considerando l’epidemiologia locale italiana infatti questa strategia permette di ottenere una buona copertura verso la grande maggioranza dei batteri implicati nella patogenesi della OMA. Bisogna comunque rimarcare che i dati epidemiologici italiani sia per quanto riguarda la OMA, come per altre infezioni batteriche acquisite in comunità, non sono molto abbondanti e che la disponibilità di nuovi  dati, più aggiornati e relativi a tutto il territorio nazionale, potrebbero portare alla  modifica di questa raccomandazione. Già oggi, ad esempio, questa  raccomandazione potrebbe  non essere estendibile a quei Paesi nei quali, soprattutto dopo l’introduzione e la diffusione della vaccinazione antipneumococcica 13-valente,  si è assistito ad un calo della proporzione dei casi dovuti a S. pneumoniae a fronte di un incremento dei casi da H. influenzae non tipizzabile, frequentemente produttore di β-lattamasi.

Nelle nuove Linee Guida è infine disponibile un capitolo specifico per la prevenzione dell’OMA. Viene confermata l’importanza dell’eliminazione dei fattori di rischio (esposizione fumo passivo, inquinamento ambientale, uso del succhiotto, obesità, limitazione frequenza comunità infantile), la promozione sia dell’allattamento materno che delle misure igieniche di prevenzione (come i lavaggi nasali), la vaccinazione antipneumococcica e anti-influenzale, mentre l’utilizzo di terapie complementari, prebiotici, xilitolo, vitamina D non è raccomandato. L’importanza della vaccinazione antipneumococcica nella prevenzione viene sottolineata non soltanto per la prevenzione del primo episodio di OMA ma anche per le ricorrenze.
Un ringraziamento è doveroso per tutti i componenti del panel che hanno contribuito a questo lavoro con il loro tempo, la loro competenza, il rigore scientifico e metodologico e con la partecipazione alla discussione volta a chiarire gli aspetti più controversi della letteratura.
La speranza è quella di contribuire a diffondere un’appropriata conoscenza della gestione di questa patologia che si traduca in un comportamento omogeneo su tutto il territorio nazionale.

Elena Chiappini, Mattia Doria e Paola Marchisio