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Rubrica a cura degli esperti

Dr.ssa Mirna Cosci o Di Coscio
Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Pisa

Dott. Silvano Bertelloni
Dirigente Medico Endocrinologia Pediatrica, UO Pediatria, AOUP

Prof. Diego Peroni
Consigliere Nazionale SIP, Professore Ordinario di pediatria, Università di Pisa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il varicocele è sempre asintomatico. Falso

La sintomatologia dolorosa è rara in età adolescenziale e la diagnosi di varicocele è posta nella maggior parte dei casi in maniera incidentale durante un accurato esame obiettivo dei genitali o direttamente dal ragazzo con l’auto-palpazione. Tuttavia può essere presente dolore all’emiscroto omolaterale al varicocele in una percentuale di pazienti che varia dal 2 al 10%.
Tipicamente il dolore ai testicoli associato al varicocele è descritto come un dolore sordo, gravativo o pulsante a carico del testicolo, scroto o dell'inguine. Raramente, può essere acuto e trafittivo. In alternativa può manifestarsi come “pesantezza scrotale” che con aumenta con l’attività fisica o l’ortostatismo prolungato.
I probabili meccanismi che causano l’istaurarsi di tale sintomatologia includono la compressione delle fibre neurali circostanti il plesso venoso dilatato, l’elevata temperatura testicolare, l’aumento della pressione venosa, ma sembrano coinvolti anche l’istaurarsi di ipossia cellulare, l’aumento dello stress ossidativo.
Anche gli squilibri ormonali, in particolare il deficit di testosterone, e il reflusso venoso renospermatico che causa l’accumulo di “metaboliti tossici” di origine surrenalica o renale possono essere presi in considerazione, poiché causano un aggravamento del danno parenchimale indotto dalla stasi venosa, con conseguente diminuzione dei livelli di testosterone ed aumento del FSH che portano a “discomfort” testicolare.

Il varicocele è più frequente a sinistra. Vero

Nella maggior parte dei casi (90%), il varicocele risulta a carico dello scroto sinistro. Il 3% degli adolescenti può presentare varicocele bilaterale. La più frequente presenza di dilatazione del plesso pampiniforme a livello dello scroto sinistro è dovuta al differente sistemi di sbocco delle vene testicolari. Infatti, la vena del testicolo sinistro sfocia nella vena renale sinistra (ad angolo retto) mentre la vena spermatica destra si collega alla vena cava inferiore (ad angolo acuto): questo provoca una maggior tendenza alla dilatazione ed incontinenza delle vene testicolari (o spermatiche) a sinistra.
Il varicocele bilaterale può verificarsi a seguito di un reflusso tra la circolazione dal plesso pampiniforme di sinistra verso quello di destra conseguentemente ad incompetenza valvolare a sinistra.
In pazienti con varicocele puramente destro, o nei quali insorge in età prepuberale precoce o con varicocele che non si decomprime in posizione supina, deve essere esclusa la presenza del “varicocele sintomatico” causato da una compressione “ab extrinseco” delle vene spermatiche da parte di una massa occupante spazio nel retroperitoneo o nello scavo pelvico (es. tumori, anomalie vascolari, malformazioni). È quindi consigliabile eseguire un accurato studio ultrasonografico del retroperitoneo e dello scavo pelvico oltre che alla valutazione del reflusso venoso testicolare.

Il varicocele viene operato esclusivamente raggiunta l’età adulta.  Falso
L’approccio al varicocele nell’adolescente non è sempre di tipo conservativo. Talvolta è necessario un intervento precoce per prevenire la disfunzione testicolare e i disturbi della fertilità in età adulta. L’asimmetria testicolare rappresenta la principale indicazione al trattamento del varicocele. In tal caso vi è indicazione all’intervento per una differenza di volume rispetto alla gonade controlaterale di ≥20%. Un'altra possibile indicazione di trattamento è il varicocele sintomatico (con sensazione di peso o dolenzia), dopo aver escluso altre patologie scrotali come causa della sintomatologia dolorosa riferita dal paziente. Per preservare la fertilità futura, l’intervento deve essere preso in considerazione in caso di monorchidia, pregresso intervento per testicolo ritenuto e trattamenti in età pediatrica in grado di alterare la funzione riproduttiva. Deve essere considerato il trattamento anche in caso di varicocele di III grado con reflusso continuo all'ecocolordoppler dei funicoli spermatici.
L’analisi del liquido seminale può essere effettuata in adolescenti in fase avanzata di pubertà al raggiungimento di un volume testicolare ≥ 15 ml. Mancano però precisi ed accettati valori di riferimento dei parametri seminali prima del raggiungimento dell’età adulta. Inoltre è utile ripetere l‘esame dopo 6-8 settimane, per confermare eventuali risultati patologici. La presenza di uno spermiogramma normale giustifica un approccio osservazionale.

Dalla diagnosi è opportuno eseguire un follow-up annuale. Vero
Negli adolescenti con varicocele, ma senza differenze volumetriche significative tra i due testicoli, è raccomandato eseguire 2 controlli ultrasonografici nel primo anno della diagnosi, successivamente gli esami annuali sono raccomandati fino all'età di 22-24 anni.

Il varicocele può essere causa di infertilità/ipofertilità. Vero
Fino al 40% degli uomini adulti con un'infertilità primaria presenta varicocele. La prevalenza sale all'81% in uomini con infertilità secondaria. Negli adolescenti con varicocele sono stati riscontrati diminuzione della densità spermatica, aumento degli spermatozoi dalla forma patologica, diminuzione della mobilità.

Il trattamento precoce (in età adolescenziale) è in grado di preservare la funzione riproduttiva. Vero
Alcuni studi hanno trovato che l’intervento di varicocelectomia è associato a un significativo incremento del volume testicolare e a un miglioramento dei parametri seminali. Tuttavia, si hanno pochi e contrastanti dati di paternità naturale, che rappresenta l’end-point primario. Inoltre, percorsi di counselling e ottimizzazione della funzione riproduttiva femminile determinano lo stesso tasso di gravidanze rispetto all’intervento di varicelectomia in coppie con problemi di fertilità.
Alcuni studi scientifici hanno suggerito un effetto positivo della varicelectomia precoce sui parametri seminali, con miglioramento sia della densità spermatica che della motilità, altri invece sulla riduzione della ipotrofia testicolare rispetto a soggetti non trattati.

Per approfondire:
Casey JT, Misseri R. Adolescent varicoceles and infertility. Endocrinol Metab Clin North Am 2015;44:835-42.
Nork, J. J., Berger, J. H., Crain, D. S., & Christman, M. S. (2014). Youth varicocele and varicocele treatment: a meta-analysis of semen outcomes. Fertility and Sterility, 102(2), 381–387.e6.
Roque M, Esteves SC. A systematic review of clinical practice guidelines and best practice statements for the diagnosis and management of varicocele in children and adolescents. Asian J Androl 2016;18:262-8
Lomboy JR, Coward RM. The Varicocele: clinical presentation,evaluation, and surgical management. Semin InterventRadiol 2016;33:163-9.
Zhou T, Zhang W, Chen Q, et al. Effect of varicocelectomy on testis volume and semen parameters in adolescents: a metaanalysis. Asian J Androl 2015;17:1012-6.