ragazzoSIPFino a poco tempo fa in molti Paesi le campagne vaccinali contro il papilloma virus (HPV) si sono concentrate nella popolazione femminile, ponendosi come obiettivo primario la prevenzione delle neoplasie della cervice uterina. Tuttavia, negli ultimi anni, grazie ad una miglior conoscenza dell’infezione da HPV, delle sue manifestazioni cliniche nel maschio e alla successiva approvazione del vaccino quadrivalente anche per il sesso maschile, alcune Società scientifiche hanno suggerito un approccio più lungimirante e a più ampio spettro raccomandando l’estensione della vaccinazione anche alla popolazione maschile. Per analizzare e discutere le motivazioni alla base di tale indicazione alla luce delle più recenti evidenze scientifiche sul numero di novembre 2013 del magazine “Pediatria” abbiamo interpellato Gian Vincenzo Zuccotti, direttore dell’UO di Pediatria dell’AO Luigi Sacco di Milano. “Dare una stima precisa e puntuale dell’incidenza e della prevalenza dell’infezione da HPV nel maschio è tutt’ora abbastanza difficile. Alla base di questa affermazione ci sono due principali motivazioni: la relativa scarsità di studi epidemiologici condotti sugli uomini se comparati alla numerosità di quelli condotti nel sesso femminile e l’ampio range di variabilità della prevalenza riportata (1,3%-72,9%, media superiore al 20%). Attualmente si stima che fino al 65-70% dei soggetti di sesso maschile contrae un’infezione da uno o più ceppi di HPV (oncogeni e non) durante l’arco della vita con un andamento particolare e non sovrapponibile a quello riportato per il sesso femminile”.

Quali sono le conseguenze dell’infezione da HPV nel maschio?
Nel maschio i condilomi anogenitali sono la più frequente manifestazione dell’infezione mentre la patologia neoplastica, più frequente nella donna, è sicuramente di più raro riscontro. Recentemente è stato mostrato come le lesioni orali siano maggiormente prevalenti nell’uomo (10,1% vs. 3,4% nel sesso femminile). I condilomi, seppur non rientrino tra le patologie gravate da mortalità, sono associati ad elevata morbilità: sono associati a sintomatologia clinica evidente (dolore, sanguinamento) e a conseguenze psicosociali (spesso i soggetti che ne sono affetti manifestano ansia, perdita di sicurezza e di fiducia nel rapporto con il partner). I tipi virali principalmente coinvolti sono HPV 6 e 11 (oltre il 90% delle manifestazioni condilomatose) e tra questi HPV 6 è risultato essere il tipo prevalente. Le stime di prevalenza della condilomatosi derivano principalmente dagli studi clinici in quanto non è attualmente presente un sistema di notifica per questa patologia. Negli USA, dai dati provenienti dai CDC, emerge come i maschi presentino incidenze lievemente più alte e con picco di incidenza spostato in avanti di circa un quinquennio rispetto alle donne. In Europa nel sesso maschile si registrano 329.000 casi per 1000 abitanti vs. 292.000 per 1000 abitanti nel sesso femminile. In Italia i Sistemi Sentinella dell’Istituto Superiore di Sanità hanno mostrato una maggior prevalenza della condiloma tosi nel sesso maschile, soprattutto tra i giovani di età inferiore ai 25 anni, con un preoccupante trend in aumento negli ultimi anni (il numero di casi è duplicato tra il 2004 e il 2008). Le neoplasie HPV-correlate nell’uomo riguardano principalmente l’apparato genitale e il distretto orofaringeo. L’80-95% delle neoplasie anali, almeno il 50% delle neoplasie del pene e il 45-90% delle neoplasie della testa e del collo sono correlate ad HPV. Nel mondo nel sesso maschile sono stati riportati 33.800 casi/anno di neoplasie HPV-correlate, negli USA 12.000 casi/anno e in Europa 17.403 casi/anno di cui 15.497 da HPV 16-18. In particolare la patologia neoplastica nell’uomo è a carico del pene e dell’ano per quanto riguarda l’apparato sessuale, mentre nel distretto testa-collo i siti anatomici maggiormente coinvolti sono la cavità orale, l’orofaringe, la lingua e la laringe. Le neoplasie a cellule squamose dell’orofaringe, sono 4 volte più frequenti nel maschio rispetto alla femmina e sono principalmente causate, in almeno il 60% dei casi, da HPV 16.

Uno dei filoni di più recente interesse da parte di coloro che si occupano di HPV nel maschio è rappresentato dal legame tra infezione e fertilità. Cosa può dirci in merito?
HPV è stato rilevato nel liquido seminale (fino al 10% in uomini asintomatici sessualmente attivi) ed è in grado di legarsi agli spermatozoi e rimanere adeso alla loro superficie determinando una significativa riduzione della motilità. Gli spermatozoi infettati con HPV sono in grado di fertilizzare gli ovociti trasportando il DNA virale all’interno dell’ovocita stesso capace di riprodurne proteine virali. Gli studi più recenti hanno mostrato come HPV sia potenzialmente in grado di ridurre la fertilità riducendo la motilità degli spermatozoi e di interferire con lo sviluppo dell’embrione riducendone le possibilità di sopravvivenza tramite l’infezione dell’ovocita (tale dato deriva dagli studi sulla fecondazione assistita). È stato inoltre osservato come l’infezione maschile da HPV sia un fattore di rischio per l’insuccesso della fecondazione assistita. Ulteriori studi sono comunque necessari per una migliore e più certa identificazione dei meccanismi anatomo-fisiologici. Alla luce anche di questi dati è quindi essenziale fornire raccomandazioni solide in tema di prevenzione vaccinale anche nel sesso maschile. Inoltre promuovere un aggiornamento continuo per gli operatori sanitari, favorire gli interventi educativi sui genitori e sugli adolescenti sono tutte possibili strategie che devono essere perseguite per aumentare la consapevolezza in tema di malattie HPV-correlate e delle possibilità preventive vaccinali.

Qual è l’offerta vaccinale anti HPV disponibile per i maschi?
L’unico vaccino attualmente approvato per l’utilizzo nel sesso maschile è il vaccino quadrivalente contenente i sierotipi 6, 11, 16, 18. Tale vaccino ha mostrato nel sesso maschile una buona immunogenicità, simile e non inferiore a quella riportata nel sesso femminile, ed un buon profilo di sicurezza. Negli studi di Giuliano e Palefsky il vaccino quadrivalente ha mostrato un’efficacia profilattica nei confronti delle lesioni genitali esterne (definite come condilomi genitali, neoplasie intraepiteliali e cancro perianale, perineale e del pene) da HPV 6, 11, 16, 18 pari al 90,4% e si è inoltre mostrato efficace nella prevenzione delle neoplasie anali intraepiteliali di grado 1-2-3 nei Men Sex Men. Tali studi sono stati condotti in uomini di età compresa fra 16 e 26 anni ma si suppone che il vaccino sia protettivo anche nei soggetti di età 9-15 anni considerando che l’immunogenicità di questa fascia di età non è inferiore all’immunogenicità nei maschi tra 16-26 anni. Analogamente a quanto riportato nelle donne, anche per l’uomo non è noto quale sia il correlato di protezione. Per quanto riguarda la durata della protezione conferita, considerando che le medie geometriche dei titoli anticorpali sono simili tra uomo e donna, è ragionevole pensare che anche la durata della protezione possa essere simile in entrambi i sessi.

Quali sono gli ostacoli all’implementazione di campagne vaccinali anti HPV nella popolazione maschile italiana?
In Italia un grosso passo in avanti in termini di prevenzione delle patologie HPV-correlate è stato fatto con il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014 che prevede la somministrazione gratuita in tutto il Paese del vaccino anti-HPV alle dodicenni, tuttavia la vaccinazione nel sesso maschile non rientra negli obiettivi di questo Piano. Nel 2012 la Conferenza di Consenso sulle Patologie da HPV nel maschio, costituita dai maggiori esperti clinici e di Sanità pubblica, oltre a raccomandare la vaccinazione del maschio 12enne suggeriva alle Regioni di attivare un programma di vaccinazione HPV in regime di co-payment, come già avviene per il sesso femminile. Sebbene da parte delle Società scientifiche emergano segnali positivi, le raccomandazioni per la vaccinazione contro l’HPV nel maschio nei programmi di immunizzazione nazionali sono ancora scarse. Tra le motivazioni di un ancora così basso tasso di inclusione nelle schedule vaccinali vi è il dubbio sul reale beneficio della vaccinazione in relazione al costo, argomento certamente tra i più dibattuti dalla comunità scientifica in relazione ai risvolti in termini di salute pubblica. Mentre è già stato ben documentato come nelle donne la vaccinazione contro HPV sia costo-efficace, le dinamiche alla base di una politica vaccinale che includa anche i maschi sono state più volte messe in discussione. Questo deriva probabilmente dal fatto che rispetto al sesso femminile si ha una minor conoscenza della storia naturale dell’infezione, dalla conflittualità dei dati epidemiologici e di concordanza di coppia (a loro volta modulata dai differenti comportamenti sessuali e dalla metodologia di diagnosi adottata) e dalla mancanza di un sistema di monitoraggio attendibile e validato sia a breve che a lungo termine. Tuttavia non si può ignorare come l’istituzione di una campagna di vaccinazione rivolta ad entrambi i sessi risponda a considerazioni sociali di equità di genere e alle pari opportunità nella fruizione dei servizi sanitari.

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